PENDIDIKAN INKLUSIF: FORMAT INSTRUMEN

Minggu, 05 Januari 2014

FORMAT INSTRUMEN



INSTRUMEN PENJARINGAN

ANAK USIA SEKOLAH &BELUM SEKOLAH
(ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS)

A.     Identitas Anak



Nama Lengkap               : ………………………………………………………..
Jenis Kelamin                 : Laki-laki / Perempuan.
Anak ke                           :  …… dari ….. bersaudara.
Umur                               :  ……  tahun.
Agama                             :  …………………………………………………………..
Tempat Tgl Lahir          : ………………………… Tgl. …. Bln. ….  Th. …………
Alamat  Rumah             :  No. …. RT. … RW/RK. ….  Desa/Kel………………..
                                            Kecamatan ………………….. Kab/Kota …………….      
Pendidikan                     :  Belum Sekolah/Pernah Sekolah (DO)

B.     Identitas Orang Tua/Wali

Nama  Bapak                  : ……………………………………………………………
Umur                               : ……… tahun.
Agama                             :……………………………………………………………
Pendidikan                      :   TS/ SD / SLP / SLA / SARMUD/D-3 / S-1 / S-2 / S-3.
Pekerjaan                        :   Buruh / Tani / Nelayana / PNS / TNI-POLRI/ ……..
                                              ………………………………………………………….
Alamat Rumah                :  No. ….  RT. ….. RW. …. Desa/Kel. ………………….
                                              Kec. ……………. Kab/Kota. …………………………                       
Nama   Ibu                       :   …………………………………………………………
Umur                                :  ……… tahun.
Agama                              :   …………………………………………………………
Pendidikan                      :   TS/ SD / SLP / SLA / SARMUD/D-3 / S-1 / S-2 / S-3.
Pekerjaan                        :    Buruh / Tani / Nelayana / PNS / TNI-POLRI/ ……..
                                              ………………………………………………………….
Alamat Rumah               :  No. ….  RT. ….. RW. …. Desa/Kel. ………………….
                                             Kec. ……………. Kab/Kota. …………………………  









                    

C.     Identifikasi ABK



N0.
           
 PERNYATAAN

 

YA

 

TIDAK


1.


ANAK GANGGUAN PENGLIHATAN

 



a. Fungsi penglihatannya tidak dapat membedakan siang dan malam sama sekali.

 



b. Tidak mampu sama sekali melihat cahaya matahari maupun lampu. .

 



c. Memiliki kesulitan dalam berpindah tempat (mobilitas) dan mengenal ruang..

 



d.       Dalam mengenal suatu obyek lebih mengutamakan pendengaran, perabaan, dan penciuman.
    Tidak dapat melihat jari2 tangan kita walaupun   didekatkan.

 



e. Masih mampu membedakan siang dan malam, namun tidak mampu melihat benda yg jaraknya 60 m, dimana oleh orang awas dapat dillihatnya.

 



f.  Masih mampu melihat sedikit cahaya matahari maupun cahaya dari sumber lainnya

 



g. Apabila membaca, menulis wajahnya hampir rapat dengan obyek. 

 



h.   Tidak mampu membaca huruf standar walaupun menggunakan kacamata pembantu..

 



i.     Tidak mampu melakukan pekerjaan yg memerlukan kemampuan fungsi penglihatan.

 



j.    Apabila berjalan, kaki diseret dan tangan dianggat  kedepan, serta gerakannya  kaku.

 


     
      Kesimpulan: ………………………………………………………………………….
                            ………………………………………………………………………….














2. 


ANAK GANGGUAN PENDENGARAN

 

YA

 

TIDAK


a.  Dipanggil dengan suara keras tidak memberikan respon sama sekali.

 



b.  Dipanggil dengan suara keras masih memberikan respon, walaupun respon dengan mimik.

 



c.  Dalam berbicara selalu disertai dengan gerakan jari-jari tangan atau isyarat.

 



d.  Mudah  tersinggung dan marah, serta sering menyendiri dan melamun.

 



e.  Kurang bahkan tidak memahami bahasa yang sifatnya abstrak.

 



f.  Kualitas bahasanya sering monoton, kadang- kadang sengou,  tidak jelas,  sulit untuk dipahami oleh orang lain.

 



g.  Prestasi belajar  bahasa jauh di bawah rata- rata.

 



h.  Perkembangan bahasanya terlambat  dibanding dengan anak seusianya..

 



i.   Apabila berbicara selalu menatap muka lawan bicara atau memiringkan kepala..

 



      Kesimpulan: ………………………………………………………………………….

       ……………………………………………………………………………………….






























3.


Anak Gangguan Mental (Tunagrahita)

 

Ya


Tidak

a.   Kecerdasannya jauh di bawah rata-rata (agak   bodoh),  tetapi masih mampu membaca, menulis, dan berhitung yang sederhana.

 



b.  Kecerdasannya jauh di bawah rata-rata ( bodoh), dan hanya mampu mengikuti kegiatan keterampilan yang memerlukan motorik yng sederhana, sedangkan kegiatan akadmik sudah tidak mampu lagi.

 



c.    c.  Kecerdasannya sangat jauh di bawah rata-rata (sangat bodoh), tidak memiliki kemampuan dalam calistung maupun keterampilan  vocational, mereka hanya memerlukan perawatan, hidupnya sangat tergantung pada lingkungan..

 



d.  Kehidupannya selalu tergantung pada lingkungan, selalu ingin ditolong,  tidak mandiri

 



f.  Motorik halus kurang berkembang, dan koordinasi motorik tangan dengan  kaki kurang seimbang.

 



 i.  Prilaku sosialnya cenderung bertentangan dengan aturan atau norma yang berlaku..

 



g.  Sering tidak naik kelas, bahkan selalu tidak naik kelas. Prestasi belajarnya jauh di bawah rata-rata anak pada umumnya.

 



h.  Sulit membedakan bentuk dan ukuran benda, serta warna, kasar dan halus..

 



i.   Kurang bahkan tidak mampu untuk mengurus kehidupan dirinya sendiri.

 



      Kesimpulan: .................................................................................................................

       .....................................................................................................................................
























4.


ANAK GANGGUAN MOTORIK/GERAK

 

Ya


Tidak

a. Mereka mengalami kelainan dalam fungsi tulang, otot, persendian, dan motorik.

 



b. Tidak atau kurang berfungsinya satu, atau dua, atau tiga, bahkan seluruh  anggota gerak (lengan dan kaki)..

 



c.  Disamping ciri poin a dan b disertai gangguan motorik berupa:ataxia, athetosis, spastis, rigid, tremor atau kelumpuhan.

 



d. Mengalami gangguan motorik, diantaranya gangguan koordinasi motorik, gerakan monoton, lamban atau sebalinya hiperaktif.

 



e.  Cenderung emosinya tidak stabil, ingin selalu diperhatikan, ketergantungan pada orang lain dalam kegiatan sehari-hari.

 



f.  Ketidak mampuan dalam: menentukan, membedakan, dan mengartikan suatu obyek yang dihadapi.*

 



g. Mengalami kesulitan dalam: membaca*, menulis,  memahami petunjuk*.

 



h. Mudah beralih dalam perhatian atau sebaliknya  perhatiannya sulit untuk dialihkan*.

 



I   Kesulitan dalam berkomunikasi, dan prestasi belajarnya rendah*

 



      Kesimpulan: ................................................................................................................

       ....................................................................................................................................


 



















5.

ANAK GANGGUAN EMOSI DAN SOSIAL

 

Ya


Tidak

a.  Prilaku sehari-harinya tidak sesuai dengan tata-tertib, peraturan, hukum atau norma yang berlaku baik di rumah, sekolah maupun masyarakat.(a-sosial).

 



b. Prilaku sehari-harinya bertentangan bahkan merusak  tata-tertib, peraturan, hukum atau norma yang berlaku baik di rumah, sekolah maupun masyarakat. (anti sosial).

 



c.  Kurang atau tidak mampu menyesuaikan diri dengan prilaku kelompok, dan  kesadaran sosial yang rendah.

 



d.  Menuntut perhatian yang terus menerus dari lingkungannya.

 



e.  Dalam kelompok dia selalu mengikuti, hanya menjadi peserta tidak mempimpin, bahkan bermain sendirian.*

 



f.  Mereka selalu cemas, tegang (stres), emosinya tidak stabil, marah-marah, merusak barang, menggangu dan menyakiti orang lain, berantem dsb.

 



g.  Sering menyendiri, cemberut, keras kepala, melawan. Catatannya tidak rapih, dan prestasi belajarnya rendah.*

 



h.  Prestasi belajar rendah, pernah bahkan sering tidak naik kelas,  tidak menyenangi kegiatan ekstrakurikuler.*

 



      Kesimpulan: .................................................................................................................

       .....................................................................................................................................

























6.  
   

ANAK BERBAKAT

 

Ya


Tidak


a. Kemampuan mentalnya jauh di atas rata-rata anak pada umumnya.

 



b. Kecerdasan umum jauh di atas rata-rata anak seusianya.

 



c. Memiliki daya tangkap  secara cepat, tepat, dan kritis dalam menghadapi berbagai permasalahan.

 



d. Memiliki rasa ingin tahu, dan berfikir imajinasi yang tinggi. Selalu tertantang ,dan berani mengambil sesiko.

 



e.  Tekun, bertanggung jawab, kerja keras, memiliki daya juang yang tinggi.

 



f.  Memiliki kemandirian, dan penyesuaian diri yang tinggi.

 




g. Memiliki prestasi belajar yang tinggi dalam semua bidang studi.*

 



h.  Memiki bakat khusus yang menonjol, misalnya dalam seni, musik,  olah raga, bahasa, science, dsb.

 



      Kesimpulan: .................................................................................................................

      ......................................................................................................................................






























8.


ANAK LAMBAT BELAJAR (Slow Learner).

 

Ya


Tidak

a.  Kecerdasan dan kemampuan mentalnya di bawah rata-rata, di atas anak gangguan mental (IQ 80 s/d 90)

 



b. Prestasi belajar di bawah rata-rata, dan sering tidak naik kelas.

 



c. Merasa rendah diri, jarang bergaul,   hidup kurang bergairah, kurang aktif.

 



d. Selalu minta tolong, rewel, mengganggu orang lain, nakal, lambat dlm  mengerjakan tugas, dan pekerjaannya.

 



e. Kemampuan dalam memahami konsep rendah, walaupun dijelaskan berulang-ulang.

 



f.  Selalu mengikuti, tidak pernah memimpin, kurang inisiatif, harus selalu diperintah.

 



g.  Kemampuan menangkap dalam memahami pelajaran  lamban.

 



h.  Catatan dalam pelajaran tidak rapih, dan  tidak lengkap , perbendaharaan bahasanya rendah.

 



i.  Mudah jenuh atau mudah bosan

 


 
      Kesimpulan: .................................................................................................................

      ......................................................................................................................................































9.

 
ANAK AUTIS

 

Ya


Tidak

a.  Sulit melakukan komunikasi, berhubungan dengan lingkungan sosialnya.

 



b. Sulit melakukan kontak mata dengan orang lain, ia seolah berhayal atau bermimpi di siang hari.

 



c. Hambatan dalam perkembangan berbahasa, kadang ia mengicau, ekolalia, berbicara yang tidak memiliki makna.

 



d. Perhatiannya sulit untuk dialihkan kalau sudah menyenangi suatu benda. Atau sebaliknya mudah beralih perhatian apabilla ada rangsang suara atau yang dilihat.

 



e. Melakukan gerakan-gerakan yang terus menerus, diulang-ulang tanpa maksud (self stimulation)

 



g. Cara berfikirnya kaku, kalau sudah ada keinginan harus dipenuhi tidak dapat dicegah.

 



h. Bermain asik sendirian, tanpa teman, prilaku sosial yang rendah.

 



i.   Tidak memahami aturan dan norma yang berlaku di lingkungannya.

 


 
      Kesimpulan: .................................................................................................................
     
       .....................................................................................................................................


























INSTRUMEN PENJARINGAN

ANAK USIA SEKOLAH &BELUM SEKOLAH
(NON-ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS)


D.    Identitas Anak


Nama Lengkap               : ………………………………………………………..
Jenis Kelamin                 : Laki-laki / Perempuan.
Anak ke                           :  …… dari ….. bersaudara.
Umur                               :  ……  tahun.
Agama                             :  …………………………………………………………..
Tempat Tgl Lahir          : ………………………… Tgl. …. Bln. ….  Th. …………
Alamat  Rumah             :  No. …. RT. … RW/RK. ….  Desa/Kel………………..
                                            Kecamatan ………………….. Kab/Kota …………….      
Pendidikan                     :  Belum Sekolah/Pernah Sekolah (DO)

E.     Identitas Orang Tua/Wali

Nama  Bapak                  : ……………………………………………………………
Umur                               : ……… tahun.
Agama                             :……………………………………………………………
Pendidikan                      :   TS/ SD / SLP / SLA / SARMUD/D-3 / S-1 / S-2 / S-3.
Pekerjaan                        :   Buruh / Tani / Nelayana / PNS / TNI-POLRI/ ……..
                                              ………………………………………………………….
Alamat Rumah                :  No. ….  RT. ….. RW. …. Desa/Kel. ………………….
                                              Kec. ……………. Kab/Kota. …………………………                        
Nama   Ibu                       :   …………………………………………………………
Umur                                :  ……… tahun.
Agama                              :   …………………………………………………………
Pendidikan                      :   TS/ SD / SLP / SLA / SARMUD/D-3 / S-1 / S-2 / S-3.
Pekerjaan                        :    Buruh / Tani / Nelayana / PNS / TNI-POLRI/ ……..
                                              ………………………………………………………….
Alamat Rumah               :  No. ….  RT. ….. RW. …. Desa/Kel. ………………….
                                             Kec. ……………. Kab/Kota. …………………………        


Alasan tidak/belum sekolah:
No.
Alternatif Kemungkinan Penyebab
Ya
Tidak
1.
Kondisi rang tua miskin


2.
Pendidikan orang tua rendah


3.
Lingkungan sosial  tidak mendukung


4.
Jarak ke sekolah sangat jauh


5.
Jarak ke sekolah sulit dijangkau-diakses


6.
Sering sakit-sakitan


7.
Dsb.


              

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar