INSTRUMEN PENJARINGAN
ANAK USIA SEKOLAH &BELUM SEKOLAH
(ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS)
A. Identitas Anak
Nama Lengkap : ………………………………………………………..
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan.
Anak ke : …… dari ….. bersaudara.
Umur : ……
tahun.
Agama : …………………………………………………………..
Tempat Tgl Lahir : ………………………… Tgl. …. Bln. …. Th. …………
Alamat Rumah :
No. …. RT. … RW/RK. ….
Desa/Kel………………..
Kecamatan ………………….. Kab/Kota …………….
Pendidikan : Belum Sekolah/Pernah Sekolah (DO)
B. Identitas Orang Tua/Wali
Nama Bapak : ……………………………………………………………
Umur : ……… tahun.
Agama
:……………………………………………………………
Pendidikan : TS/ SD / SLP / SLA
/ SARMUD/D-3 / S-1 / S-2 / S-3.
Pekerjaan : Buruh / Tani / Nelayana / PNS / TNI-POLRI/
……..
………………………………………………………….
Alamat Rumah : No. ….
RT. ….. RW. …. Desa/Kel.
………………….
Kec. ……………. Kab/Kota. …………………………
Nama Ibu : …………………………………………………………
Umur : ……… tahun.
Agama : …………………………………………………………
Pendidikan : TS/ SD / SLP / SLA
/ SARMUD/D-3 / S-1 / S-2 / S-3.
Pekerjaan : Buruh / Tani / Nelayana / PNS / TNI-POLRI/
……..
………………………………………………………….
Alamat Rumah : No. ….
RT. ….. RW. …. Desa/Kel.
………………….
Kec. ……………. Kab/Kota. …………………………
C. Identifikasi ABK
N0.
|
PERNYATAAN
|
YA |
TIDAK |
1.
|
ANAK GANGGUAN PENGLIHATAN
|
||
a. Fungsi penglihatannya tidak dapat
membedakan siang dan malam sama sekali.
|
|||
b. Tidak mampu sama sekali melihat cahaya matahari
maupun lampu. .
|
|||
c. Memiliki kesulitan dalam berpindah
tempat (mobilitas) dan mengenal ruang..
|
|||
d. Dalam mengenal suatu obyek lebih mengutamakan pendengaran,
perabaan, dan penciuman.
Tidak dapat
melihat jari2 tangan kita walaupun
didekatkan.
|
|||
e. Masih mampu membedakan siang dan malam, namun tidak
mampu melihat benda yg jaraknya 60 m, dimana oleh orang awas dapat
dillihatnya.
|
|||
f. Masih mampu
melihat sedikit cahaya matahari maupun cahaya dari sumber lainnya
|
|||
g. Apabila membaca, menulis wajahnya hampir rapat dengan
obyek.
|
|||
h.
Tidak mampu
membaca huruf standar walaupun menggunakan kacamata pembantu..
|
|||
i.
Tidak mampu
melakukan pekerjaan yg memerlukan kemampuan fungsi penglihatan.
|
|||
j.
Apabila
berjalan, kaki diseret dan tangan dianggat
kedepan, serta gerakannya kaku.
|
Kesimpulan:
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
2.
|
ANAK GANGGUAN PENDENGARAN
|
YA |
TIDAK |
a.
Dipanggil dengan suara keras tidak memberikan respon sama sekali.
|
|||
b. Dipanggil
dengan suara keras masih memberikan respon, walaupun respon dengan mimik.
|
|||
c. Dalam
berbicara selalu disertai dengan gerakan jari-jari tangan atau isyarat.
|
|||
d. Mudah tersinggung dan marah, serta sering
menyendiri dan melamun.
|
|||
e. Kurang bahkan
tidak memahami bahasa yang sifatnya abstrak.
|
|||
f. Kualitas
bahasanya sering monoton, kadang- kadang sengou, tidak jelas, sulit untuk dipahami oleh orang lain.
|
|||
g.
Prestasi belajar bahasa jauh di
bawah rata- rata.
|
|||
h. Perkembangan
bahasanya terlambat dibanding dengan
anak seusianya..
|
|||
i. Apabila
berbicara selalu menatap muka lawan bicara atau memiringkan kepala..
|
Kesimpulan: ………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
3.
|
Anak Gangguan Mental (Tunagrahita)
|
Ya |
Tidak
|
a. Kecerdasannya
jauh di bawah rata-rata (agak
bodoh), tetapi masih mampu
membaca, menulis, dan berhitung yang sederhana.
|
|||
b. Kecerdasannya
jauh di bawah rata-rata ( bodoh), dan hanya mampu mengikuti kegiatan
keterampilan yang memerlukan motorik yng sederhana, sedangkan kegiatan
akadmik sudah tidak mampu lagi.
|
|||
c. c. Kecerdasannya sangat jauh di bawah
rata-rata (sangat bodoh), tidak memiliki kemampuan dalam calistung maupun
keterampilan vocational, mereka hanya
memerlukan perawatan, hidupnya sangat tergantung pada lingkungan..
|
|||
d. Kehidupannya
selalu tergantung pada lingkungan, selalu ingin ditolong, tidak mandiri
|
|||
f. Motorik halus
kurang berkembang, dan koordinasi motorik tangan dengan kaki kurang seimbang.
|
|||
i. Prilaku sosialnya cenderung bertentangan
dengan aturan atau norma yang berlaku..
|
|||
g. Sering tidak
naik kelas, bahkan selalu tidak naik kelas. Prestasi belajarnya jauh di bawah
rata-rata anak pada umumnya.
|
|||
h. Sulit
membedakan bentuk dan ukuran benda, serta warna, kasar dan halus..
|
|||
i. Kurang bahkan
tidak mampu untuk mengurus kehidupan dirinya sendiri.
|
Kesimpulan:
.................................................................................................................
.....................................................................................................................................
4.
|
ANAK GANGGUAN MOTORIK/GERAK
|
Ya |
Tidak
|
a. Mereka mengalami kelainan dalam fungsi tulang, otot,
persendian, dan motorik.
|
|||
b. Tidak atau kurang berfungsinya satu, atau dua, atau
tiga, bahkan seluruh anggota gerak
(lengan dan kaki)..
|
|||
c. Disamping ciri
poin a dan b disertai gangguan motorik berupa:ataxia, athetosis, spastis,
rigid, tremor atau kelumpuhan.
|
|||
d. Mengalami gangguan motorik, diantaranya gangguan
koordinasi motorik, gerakan monoton, lamban atau sebalinya hiperaktif.
|
|||
e. Cenderung
emosinya tidak stabil, ingin selalu diperhatikan, ketergantungan pada orang
lain dalam kegiatan sehari-hari.
|
|||
f. Ketidak
mampuan dalam: menentukan, membedakan, dan mengartikan suatu obyek yang
dihadapi.*
|
|||
g. Mengalami kesulitan dalam: membaca*, menulis, memahami petunjuk*.
|
|||
h. Mudah beralih dalam perhatian atau sebaliknya perhatiannya sulit untuk dialihkan*.
|
|||
I
Kesulitan dalam berkomunikasi, dan prestasi belajarnya rendah*
|
Kesimpulan: ................................................................................................................
....................................................................................................................................
5.
|
ANAK GANGGUAN EMOSI DAN SOSIAL
|
Ya |
Tidak
|
a. Prilaku
sehari-harinya tidak sesuai dengan tata-tertib, peraturan, hukum atau norma
yang berlaku baik di rumah, sekolah maupun masyarakat.(a-sosial).
|
|||
b. Prilaku sehari-harinya bertentangan bahkan
merusak tata-tertib, peraturan, hukum
atau norma yang berlaku baik di rumah, sekolah maupun masyarakat. (anti sosial).
|
|||
c. Kurang atau
tidak mampu menyesuaikan diri dengan prilaku kelompok, dan kesadaran sosial yang rendah.
|
|||
d. Menuntut
perhatian yang terus menerus dari lingkungannya.
|
|||
e. Dalam kelompok
dia selalu mengikuti, hanya menjadi peserta tidak mempimpin, bahkan bermain
sendirian.*
|
|||
f. Mereka selalu
cemas, tegang (stres), emosinya tidak stabil, marah-marah, merusak barang,
menggangu dan menyakiti orang lain, berantem dsb.
|
|||
g. Sering
menyendiri, cemberut, keras kepala, melawan. Catatannya tidak rapih, dan prestasi belajarnya rendah.*
|
|||
h. Prestasi
belajar rendah, pernah bahkan sering tidak naik kelas, tidak menyenangi kegiatan ekstrakurikuler.*
|
Kesimpulan:
.................................................................................................................
.....................................................................................................................................
6.
|
ANAK BERBAKAT
|
Ya |
Tidak
|
a. Kemampuan mentalnya jauh di atas rata-rata anak pada
umumnya.
|
|||
b. Kecerdasan umum jauh di atas
rata-rata anak seusianya.
|
|||
c. Memiliki daya tangkap
secara cepat, tepat, dan kritis dalam menghadapi berbagai
permasalahan.
|
|||
d. Memiliki rasa ingin tahu, dan berfikir imajinasi yang
tinggi. Selalu tertantang ,dan berani mengambil sesiko.
|
|||
e. Tekun, bertanggung jawab, kerja keras,
memiliki daya juang yang tinggi.
|
|||
f. Memiliki
kemandirian, dan penyesuaian diri yang tinggi.
|
|||
g. Memiliki prestasi belajar yang tinggi dalam semua bidang studi.*
|
|||
h. Memiki bakat
khusus yang menonjol, misalnya dalam seni, musik, olah raga, bahasa, science, dsb.
|
Kesimpulan:
.................................................................................................................
......................................................................................................................................
8.
|
ANAK LAMBAT BELAJAR (Slow Learner).
|
Ya |
Tidak
|
a. Kecerdasan dan
kemampuan mentalnya di bawah rata-rata, di atas anak gangguan mental (IQ 80
s/d 90)
|
|||
b. Prestasi belajar di bawah rata-rata, dan sering tidak
naik kelas.
|
|||
c. Merasa rendah diri, jarang bergaul, hidup kurang bergairah, kurang aktif.
|
|||
d. Selalu minta tolong, rewel, mengganggu orang lain,
nakal, lambat dlm mengerjakan tugas,
dan pekerjaannya.
|
|||
e. Kemampuan dalam memahami konsep rendah, walaupun
dijelaskan berulang-ulang.
|
|||
f. Selalu
mengikuti, tidak pernah memimpin, kurang inisiatif, harus selalu diperintah.
|
|||
g. Kemampuan
menangkap dalam memahami pelajaran
lamban.
|
|||
h. Catatan dalam
pelajaran tidak rapih, dan tidak
lengkap , perbendaharaan bahasanya rendah.
|
|||
i. Mudah jenuh
atau mudah bosan
|
Kesimpulan:
.................................................................................................................
......................................................................................................................................
9.
|
ANAK AUTIS |
Ya |
Tidak
|
a.
Sulit melakukan komunikasi, berhubungan dengan lingkungan sosialnya.
|
|||
b. Sulit melakukan kontak mata dengan orang lain, ia
seolah berhayal atau bermimpi di siang hari.
|
|||
c. Hambatan dalam perkembangan berbahasa, kadang ia
mengicau, ekolalia, berbicara yang tidak memiliki makna.
|
|||
d. Perhatiannya sulit untuk dialihkan kalau sudah
menyenangi suatu benda. Atau sebaliknya mudah beralih perhatian apabilla ada
rangsang suara atau yang dilihat.
|
|||
e. Melakukan gerakan-gerakan yang terus menerus,
diulang-ulang tanpa maksud (self stimulation)
|
|||
g. Cara berfikirnya kaku, kalau sudah ada keinginan
harus dipenuhi tidak dapat dicegah.
|
|||
h. Bermain asik sendirian, tanpa
teman, prilaku sosial yang rendah.
|
|||
i. Tidak
memahami aturan dan norma yang berlaku di lingkungannya.
|
Kesimpulan: .................................................................................................................
.....................................................................................................................................
INSTRUMEN PENJARINGAN
ANAK USIA SEKOLAH &BELUM SEKOLAH
(NON-ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS)
D. Identitas Anak
Nama
Lengkap :
………………………………………………………..
Jenis
Kelamin : Laki-laki /
Perempuan.
Anak
ke :
…… dari ….. bersaudara.
Umur : ……
tahun.
Agama : …………………………………………………………..
Tempat Tgl Lahir : ………………………… Tgl. …. Bln. …. Th. …………
Alamat
Rumah : No. …. RT. … RW/RK. …. Desa/Kel………………..
Kecamatan ………………….. Kab/Kota …………….
Pendidikan : Belum Sekolah/Pernah Sekolah (DO)
E. Identitas Orang Tua/Wali
Nama Bapak : ……………………………………………………………
Umur : ……… tahun.
Agama
:……………………………………………………………
Pendidikan : TS/ SD / SLP / SLA
/ SARMUD/D-3 / S-1 / S-2 / S-3.
Pekerjaan : Buruh / Tani / Nelayana / PNS / TNI-POLRI/
……..
………………………………………………………….
Alamat Rumah : No. ….
RT. ….. RW. …. Desa/Kel. ………………….
Kec. ……………. Kab/Kota. …………………………
Nama Ibu : …………………………………………………………
Umur : ……… tahun.
Agama : …………………………………………………………
Pendidikan : TS/ SD / SLP / SLA
/ SARMUD/D-3 / S-1 / S-2 / S-3.
Pekerjaan : Buruh / Tani / Nelayana / PNS / TNI-POLRI/
……..
………………………………………………………….
Alamat Rumah : No. ….
RT. ….. RW. …. Desa/Kel. ………………….
Kec. ……………. Kab/Kota. …………………………
Alasan tidak/belum sekolah:
No.
|
Alternatif Kemungkinan Penyebab
|
Ya
|
Tidak
|
1.
|
Kondisi rang tua miskin
|
||
2.
|
Pendidikan orang tua rendah
|
||
3.
|
Lingkungan sosial tidak mendukung
|
||
4.
|
Jarak ke sekolah sangat jauh
|
||
5.
|
Jarak ke sekolah sulit dijangkau-diakses
|
||
6.
|
Sering sakit-sakitan
|
||
7.
|
Dsb.
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar